Par Le premier décembre dernier, l’Hôpital américain de Paris organisait la 2e Journée d’éthique des nouvelles techniques de dépistage génétique.
D’emblée, le caractère éthique du colloque interroge puisque qu’il ne sera question que de sélection par dépistage, qu’il soit préconceptionnel (carrier screening[1]), préimplantatoire (DPI) ou bien prénatal, avec la mise sur le marché du DPNI[2] ou la pratique du genome wide[3]. L’objectif est d’évaluer les façons, non pas de soigner ou d’améliorer les conditions d’accueil d’une personne malade, mais de la dépister et de la diagnostiquer pour, à terme, limiter la prévalence de la maladie dans la population générale. Et ce à la limite du cadre légal[4]. Le Dr François Jacquemard, chef du Pôle Santé de la femme et de l’enfant de l’hôpital américain, estime par exemple que d’un porteur de la mucoviscidose sur 25, « on voudrait arriver à 1 sur 200 ». Il s’agit de mettre tout en œuvre pour sélectionner les individus sains et leur permettre de donner naissance à des enfants exempts de maladies.
Dans la perspective de révision de la loi de bioéthique, les intervenants ont insisté pour qu’un carrier screening soit proposé à chaque couple avant la conception. C’est déjà le projet en Belgique, où est pratiqué le dépistage préconceptionnel (cf. La Belgique en flagrant délit d’eugénisme). Le Dr François Jacquemard avance que 30 à 40% des individus sont porteurs d’une anomalie… A terme, ce qui est envisagé, c’est un dépistage général de la population.
Du DPNI au genome wide
Le Dr Philippe Bouhanna de l’Hôpital américain de Paris, a annoncé avoir pratiqué depuis 2013 plus de 7000 tests de dépistage parmi lesquels 5164 DPNI « classiques » et 3226 genome wide. A partir de cette expérience, il note que si le DPNI fonctionne pour la trisomie 21, pour les trisomies 13 et 18, il peut y avoir des spécificités qui brouillent le dépistage. La fiabilité absolue du test n’existe pas : certains résultats sont « non reportables », et il regrette par ailleurs que le nombre d’aneuploïdies[5]ciblées soit restreint. Les signes échographiques restent le meilleur indicateur pour détecter la présence d’anomalies fœtales. Pour lui, le principal écueil est celui de la compréhension de l’information donnée aux patientes. Quand le DPNI est négatif, les gens pensent que « l’enfant n’a pas de problème ». Ce qui est faux. L’enfant peut être atteint d’autres pathologies non dépistées : une éventualité qui incite à recourir au genome wide.
Le Professeur François Vialard, du Centre Hospitalier de Poissy/Saint Germain-en-Laye, qui refuse de pratiquer un dépistage général du génome du fœtus, pose la question de l’issue des grossesses : il évoque le taux dramatiquement bas de poursuite de la grossesse pour des femmes dont les bébés ont été diagnostiqués porteurs de trisomie 21. Il déplore qu’à 5 ou 10 ans, le genome wide aura probablement pris la place du DPNI, peu fiable sur l’ensemble des pathologies.
Le screening des porteurs sains
L’après-midi est consacré au Carrier Screening, ce dépistage préconceptionnel qui vise à tester des populations qui ne sont a priori pas à risque pour y débusquer les porteurs sains. L’objectif est de permettre à des couples « de recourir à un DPI ou à un don de gamètes » quand les tests montrent qu’ils sont susceptibles de transmettre une maladie à leur descendance. Une pratique dont le résultat, selon le Dr Géraldine Viot, généticienne, est, en théorie, sans conséquence directe sur la personne testée, mais il ne faut pas ignorer son impact psychologique sur la perception de sa propre santé, et un risque de stigmatisation et de discrimination.
Ce dépistage en population générale n’est pas sans poser question : comme la plupart des maladies récessives sont hétérogènes[6], on risque de rassurer à tort des couples pourtant à risque. Il faut donc assortir le discours aux familles de beaucoup de prudence : il est plus difficile d’expliquer aux couples les tests de dépistage et leurs résultats que de mettre de l’ADN dans une machine. Cependant les chercheurs s’entêtent et interrogent : n’est-il pas risqué de s’en tenir à un petit nombre de mutations alors que chaque enfant est unique, chaque affection est singulière ?
Cette tendance semble relever de plusieurs facteurs. Depuis 30 ans, les promesses de guérison de maladies ont fait long feu, alors les médecins estiment que si on ne peut pas guérir, il faut dépister. Le professeur Arnold Munnich, pédiatre-généticien, créateur et chef du département de génétique médicale de l’hôpital Necker-Enfants malades de Paris, voudrait par exemple passer à un screening en population générale de la drépanocytose et déplore que la loi de bioéthique de 2011 ait fortement limité le dépistage des maladies pour éviter et prévenir la stigmatisation. De ce fait, « un certain nombre d’enfants ne sont pas dépistés ». On ne parle même plus vraiment d’enfants mais de « choix reproductifs ».
Loi de bioéthique : la pression eugéniste
Dans ce contexte, les enjeux éthiques sont multiples et majeurs : comment traiter les informations secondaires qui apparaissent lors du dépistage mais qu’on ne cherchait pas ? Comment lister les maladies à dépister ? En fonction de leur prévalence dans la population ? En fonction de la gravité de la pathologie ? Qui sera jugé digne de naître et qui le décide ? Comment réagiront les sociétés d’assurance quand une personne sera jugée à risque de transmettre une maladie à sa descendance ? In fine, quel regard sera porté sur les patients vivants atteints de ces maladies qui auront été épargnés ?
Auditionné il y a quelques mois par le CCNE sur la question du dépistage préconceptionnel, le Professeur Arnold Munnich a estimé « qu’on avait de bonnes chances sur ce point lors de la révision de la loi de bioéthique ». Un nouvel item à rajouter à la liste déjà fort longue des pratiques eugéniques qui feront officiellement ou discrètement l’objet des discussions.
Pour aller plus loin :
- Le DPNI entre dans la « stratégie de dépistage de la trisomie 21 »
- L’éthique et la Société Française de Médecine Prédictive et Personnalisée : un duo impossible ?
- A l’hôpital américain de Paris « 100% des trisomiques sont dépistés »
- DPI : Jacques Testart dit non à la sélection humaine
[1] Le carrier screening est un test génétique réalisé à partir d’une prise de sang pour déterminer si une personne est porteuse de certaines maladies autosomiques récessives, et donc à risque de transmettre ces anomalies génétiques à sa descendance.
[2] Dépistage prénatal non invasif ; ces tests par séquençage au débit, développés depuis 2008, sont fondés sur la recherche d’une surreprésentation de séquences anormales d’ADN fœtal au sein de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel.
[3] Le genome-wide consiste à analyser l’ensemble du génome, et non plus seulement une ou plusieurs maladies cibles.
[4] Le DPNI n’a été introduit par décret dans la liste des examens de diagnostic prénatal que le 7 mai 2017, alors que l’Hôpital américain de Paris pratique ces tests depuis plusieurs années.
[5] Anomalie du nombre de chromosomes
[6] Le gène affecté peut être différent d’un patient à l’autre
